Thoát vị đĩa đệm

BSCKI. Trần Thanh Giang

Khoa Nội HH-CXK, Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

1. Định nghĩa:

• Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhày đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống. Về giải phẫu bệnh có sự đứt rách vòng sợi, về lâm sàng gây nên hội chứng thắt lưng hông điển hình.
• Đối tượng mắc bệnh thoát vị đĩa đệm chủ yếu là những người trong độ tuổi lao động, từ 22 - 55 tuổi. Nếu không được kiểm soát tốt, bệnh có thể mang đến nhiều biến chứng nguy hiểm.
• Những yếu tố gây nên thoát vị cột sống:

+ Áp lực trọng tải cao.

+ Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.

+ Sự lỏng lẻo trong từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.

+ Lực đẩy, xoắn vặn nén ép quá mức vào đĩa đệm cột sống.

2. Dấu hiệu lâm sàng:

• Đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa. Thông thường là đau vùng cạnh sống thắt lưng bên phải hoặc bên trái. Tùy theo vị trí tổn thương mà biểu hiện lâm sàng cũng khác nhau:

+ Đau rễ thần kinh L5: đau vùng hông lan đến phần giữa của mông, phía sau và bên của đùi, mặt ngoài của cẳng chân, mặt mu của bàn chân, tận cùng là ngón chân cái và 3 ngón giữa.

+ Đau rễ thần kinh SI: đau vùng hông lưng lan đến phần giữa của mông, mặt sau của đùi, mặt sau cẳng chân (bắp chân), gót chân, gan bàn chân và tận cùng là ngón chân út (ngón 5 của bàn chân).

• Các dấu hiệu khi thăm khám lâm sàng:

+ Dấu Lasègue: tùy theo mức độ chèn ép rễ thần kinh mà có dấu Lasègue (+) ở các mức độ khác nhau.

+ Ấn các điểm đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa (điểm Valleix) bệnh nhân sẽ đau tăng lên.

+ Dấu nhấn chuông (+).

+ Rối loạn cảm giác (tê bì, kiến bò, nóng rát) ở vùng thần kinh tọa chi phối.

+ Giảm vận động hoặc liệt nhóm cơ tương ứng ở chi dưới do thần kinh tọa chi phối.

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương bên thần kinh tọa bị đau.

+ Rối loạn cơ tròn: một số trường hợp thoát vị đĩa đệm chèn ép chùm đuôi ngựa đưa đến rối loạn cảm giác vùng tầng sinh môn và trực tràng, tiểu khó hoặc bí tiểu, đại tiện khó khăn…

3. Chẩn đoán:

Chẩn đoán đau thoát vị đĩa đệm dựa vào biểu hiện lâm sàng đặc trưng và chẩn đoán xác định nguyên nhân dựa trên xét nghiệm cận lâm sàng mà chủ yếu là MRI cột sống thắt lưng hoặc CT cột sống thắt lưng ở những nơi không có điều kiện chụp MRI.

4. Xét nghiệm cận lâm sàng:

• Các xét nghiệm thường quy như: huyết học, sinh hóa, chỉ số viêm,… thông thường là bình thường trong đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm.
• Một số bất thường về xét nghiệm huyết học và/hoặc sinh hóa giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân khác như do viêm hoặc do bệnh lí ác tính.
• X-quang cột sống thắt lưng: giúp chẩn đoán phân biệt khi có biểu hiện bất thường như trượt đốt sống, viêm thân sống đĩa đệm, dấu hiệu hủy xương hoặc đặc xương bất thường.
• Chụp CT cột sống: giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây đau thần kinh tọa là do thoát vị đĩa đệm hay do nguyên nhân khác.
• MRI cột sống: đây là phương pháp giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ, dạng thoát vị đĩa đệm. Ngoài ra, trên MRI cũng giúp chẩn đoán được các nguyên nhân khác như do viêm nhiễm, u thần kinh, di căn ung thư,…

5. Chẩn đoán phân biệt:

• Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt.
• Bệnh lí khớp háng như: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, viêm khớp háng, thoái hóa khớp háng.
• Bệnh lí cơ thất lưng chậu: viêm, áp xe, u.
• Viêm khớp cùng chậu, viêm cột sống dính khớp, loãng xương gãy lún đốt sống,…

6. Điều trị:

• Điều trị nội khoa:

• Nghỉ ngơi hoàn toàn: nằm giường cứng, tránh các cử động mạnh, không mang xách nặng, hạn chế đứng lâu hoặc ngồi lâu.
• Dùng các thuốc giảm đau, kháng viêm, dãn cơ và một số thuốc hỗ trợ khác:

+ Thuốc giảm đau Paracetamol thông thường hoặc có kết hợp với opioid nhẹ (tramadol hoặc codeine)

+ Các NSAID có thề dùng phối họp với thuốc giảm đau. Tùy theo bệnh nhân mà có thể lựa chọn các nhóm NSAID khác nhau: nhóm cổ điển (ibuprofen, diclofenac), nhóm ức chế ưu thế COX2 (nabumetone, etodolac), nhóm ức chế chọn lọc COX2 (meloxicam, coxibs).

+ Corticoid có thể được chỉ định ngắn ngày (5-7 ngày) nếu bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không đáp ứng với NSAID với liều tương đương Prednisolone 1 mg/kg/ngày

+ Các thuốc giảm đau thần kinh: gabapentin, pregabalin

+ Các thuốc khác: thuốc dãn cơ như thiocolchicosit (Coltramyl), benzodiazepin, diazepam (Valium), tetrazepam (Myolastan), eperison (Myonal),…, vitamin nhóm 3B, vitamin B12.

• Tiêm ngoài màng cứng: có thể được chỉ định trong một số trường hợp bệnh nhân kém đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn khác. Các dẫn xuất glucocorticoid thường được sử dụng như: soludécadron, altim, hydrocortancyl, hydocortisone acetate… Có thể thực hiện kĩ thuật này 2 – 3 lần trong khoảng vài ngày bởi bác sĩ có kinh nghiệm.
• Vật lí trị liệu: các phương pháp massage, kéo dãn cột sống, ấn cột sống… cũng giúp làm giảm đau cho bệnh nhân.

• Các thủ thuật xâm lấn tối thiểu:

Là kĩ thuật chọc kim qua da đến trung tâm đĩa đệm để làm tiêu nhân nhầy đĩa đệm, từ đó làm giảm áp lực chèn ép của khối thoát vị lên rễ thần kinh.

Kĩ thuật được áp dụng cho các khối thoát vị mức độ nhẹ hoặc trung bình, chưa có rách vòng xơ, khối thoát vị chưa lọt qua dây chăng dọc sau.

Kĩ thuật này không áp dụng cho các trường hợp: thoát vị đĩa đệm nặng, xẹp đĩa đệm > 50%, đĩa đệm bị vỡ ra, vòng xơ đĩa đệm bị rách hoặc đứt nhiều, đứt dây chằng dọc sau, thoát vị đĩa đệm kèm theo trượt đốt sống, phì đại dây chằng vàng gây hẹp ống sống, phụ nữ mang thai.

Có thể hủy nhân nhầy đĩa đệm bằng tiêm chất chymopapain, sử dụng sóng cao tần, kĩ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da.

+ Phương pháp tiêu hủy nhân nhầy bằng men chymopapain: kĩ thuật tương đối dễ thực hiện. Tuy nhiên, biến chứng sốc phản vệ do dị ứng với men này.

+ Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng sóng cao tần cũng bắt đầu được thực hiện ở một số bệnh viện trong nước.

+  Kĩ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da: năng lượng laser được đưa vào trong nhân nhầy của đĩa đệm nhờ hệ quang dẫn. Năng lượng laser này làm quang đông và bốc bay một phần nhân nhầy. Nhân nhầy co rút lại làm giảm áp suất nội đĩa đệm, dẫn tới giảm áp suất chèn ép lên rễ dây thằn kinh ở vị trí thoát vị.

• Can thiệp ngoại khoa:

Chỉ định ngoại khoa cho các trường hợp sau:

• Thoát vị đĩa đệm mức độ nặng: hội chứng chùm đuôi ngựa, mất cảm giác vùng tầng sinh môn, biểu hiện tăng đau, hẹp ống sống nặng, liệt chi dưới,…
• Thất bại với điều trị nội khoa bảo tồn: chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp điều trị nội khoa đúng phương pháp > 8 tuần mà không có kết quả.
• Kĩ thuật mổ nội soi ít xâm lấn được áp dụng trong những năm gần đây và ngày càng phát triển vì tính chất ưu việt của phương pháp: ít xâm lấn, ít gây tổn thương tổ chức, đặc biệt là giảm nguy cơ xơ hóa sau phẫu thuật
• Phương pháp điều trị phẫu thuật cho một tỉ lệ thành công khá cao: từ 70-90% các trường hợp tùy theo các phương pháp phẫu thuật. Triệu chứng đau kiểu rễ thần kinh thường biến mất sau mổ nhưng triệu chứng đau thắt lưng có thể tồn tại kéo dài.

Tài liệu tham khảm:

1. Phác đồ bộ y tế
2. Luijterburg, Pim A. ; Verhagen, Arianne P.; Ostelo, Raymond W.J.G.; Os, Ton A. G.; Peul, Wilco C.; Koes, Bart w. (2007). “Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicu ar syn systematic review”. European Spine Joumal 16 (7): 881-8
3. Weber, H (1983). “Lumbar disc hemiation. A controlle , prosp study wiUì ten years of observation”. Spine 8 (2): 131-140.