Dự phòng Đột quỵ Nhồi máu não tái phát

   BS.CKII. Huỳnh Thị Thanh Thủy

                                                                 Khoa Thần kinh - Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

I. GIỚI THIỆU

Đột quỵ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật. Là gánh nặng về y tế, kinh tế và sức khỏe trên toàn cầu. Trong đó, Nhồi máu não (NMN) chiếm tỷ lệ cao nhất (80-85%).

Đột quỵ NMN tái phát là tình trạng một người bệnh đã trải qua một cơn đột quỵ trước đó và tiếp tục trải qua một cơn đột quỵ thứ hai hoặc nhiều lần tiếp theo.

Khoảng 25% người bệnh tái phát đột quỵ sau cơn đột quỵ lần đầu, chủ yếu trong năm đầu (16%), có thể xảy ra sớm trong vòng 3 tháng kể từ khi đột quỵ lần đầu. Tỷ lệ này cao gấp 15 lần so với nguời cùng tuổi và giới trong cộng đồng. Tần suất tử vong sau đột quỵ tái phát cao hơn sau đột quỵ lần đầu (41% so với 22%). Do vậy, dự phòng đột quỵ nhồi máu não tái phát là rất quan trọng và cần thiết.

II. CÁC NGUYÊN NHÂN ĐỘT QUỴ NMN TÁI PHÁT

1. Tuổi: người lớn tuổi có nguy cơ đột quỵ tái phát cao hơn người trẻ tuổi.
2. Giới tính: Nam giới có nguy cơ đột quỵ tái phát cao hơn nữ giới.
3. Tiền sử bị đột quỵ: người bệnh đã từng bị đột quỵ lần 2 có nguy cơ tái phát cao hơn.
4. Tiền sử gia đình bị đột quỵ: người có tiền sử gia đình bị đột quỵ sẽ có nguy cơ đột quỵ tái phát cao hơn người không tiền sử gia đình bị đột quỵ.
5. Không kiểm soát các yếu tố nguy cơ: bao gồm (Tăng huyết áp, Rối loạn lipid máu, Đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì…)
6. Các triệu chứng của đột quỵ NMN tái phát cũng tương tự như triệu chứng của đột quỵ lần đầu.

III. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG NHỒI MÁU NÃO TÁI PHÁT VÀ CÁC KHUYẾN CÁO

• Nhồi máu não nguy cơ tái phát rất cao:

          Các bệnh tim mạch do xơ vữa:

• Hội chứng vành cấp gần đây (trong vòng 12 tháng).
• Tiền sử nhồi máu cơ tim.Tì

• Tình trạng nguy cơ cao:

• Tuổi ≥ 65
• Tăng mỡ máu gia đình
• Ðái tháo đường
• Tăng huyết áp
• Bệnh thận mạn (eGFR 15 - 59 mL/phút/1,73 m)
• Ðang hút thuốc lá

• Tăng LDL-C dai dẳng =100 mg/dL dù đã dùng liều tối đa statin và ezetimbe
• Tiền sử suy tim

• Điều trị dự phòng nhồi máu não tái phát: bao gồm

5. Dự phòng các yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, Rối loạn lipid máu, Ðái tháo đường,..
5. Thuốc chống huyết khối: Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đông.

1. Dự phòng các yếu tố nguy cơ

1. Kiểm soát huyết áp:

• Việc kiểm soát huyết áp rất quan trọng trong chiến lược phòng ngừa đột quỵ tái phát.
• Xác định mức huyết áp mục tiêu và lựa chọn thuốc huyết áp cần được cá thể hóa trên từng bệnh nhân, tùy theo đặc điểm lâm sàng (ví dụ có hẹp động mạch cảnh, động mạch nội sọ), bệnh nội khoa đi kèm (đái tháo đường, bệnh thận mạn, tim mạch,…)
• Nhồi máu não hoặc TIA có tiền sử Tăng huyết áp:

• Điều trị với thuốc lợi tiểu Thiazide, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể để hạ huyết áp và giảm nguy cơ tái phát NMN.
• HA mục tiêu < 130/80 mmHg để giảm nguy cơ tái phát NMN.
• Lựa chọn thuốc HA dựa vào các bệnh đồng mắc, tình trạng và đáp ứng của bệnh nhân để tối ưu hóa tác dụng của thuốc.

• Nhồi máu não hoặc TIA không có tiền sử Tăng huyết áp:

HA ≥ 130/80 mmHg, điều trị hạ áp để làm giảm nguy cơ NMN tái phát

2. Kiểm soát rối loạn lipid máu:

• Nghiên cứu The Stroke Preventione by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL): Vai trò của Statin liều cao Atorvastatin 80mg/ngày cho thấy: việc làm giảm ≥ 50% giá trị LDL-C so với mức LDL-C hiện tại của bệnh nhân hoặc giảm LDL-C ≤ 70mg% có thể làm giảm 28% nguy cơ tái phát đột quỵ (p=0,001).
• Ngoài Statin, hiện chưa có đủ chứng cứ từ các nghiên cứu cho thấy các thuốc điều trị tăng Triglycerite máu, HDL-C thấp hay giảm lipoprotein như Fibrates, Niacin và ức chế hấp thu cholesterol giúp làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

3. Ðường máu:COR RECOMMENDATIONS

• Mục tiêu kiểm soát đường máu phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và các tác dụng phụ, mục tiêu HbA1C ≤ 7% dể giảm nguy cơ các biến chứng vi mạch (Class A).
• Ðiều trị Đái tháo đường có thể giảm các biến cố tim mạch trong tương lai (nhồi máu não, NMCT, tử vong do tim mạch) (Class A).

     d) Thay đổi lối sống: những cá nhân có yếu tố nguy cơ đột quỵ và những bệnh nhân bị đột quỵ cần đánh giá nguy cơ bệnh mạch máu và điều chỉnh lối sống (chế độ ăn, hoạt động thể lực, giảm cân, thuốc lá và uống rượu) sẽ làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

2) Thuốc chống huyết khối

     a) Thuốc chống kết tập tiểu cầu:

      b) Kháng đông:

• Dùng kháng đông cho nhồi máu não do rung nhĩ không bệnh van tim

Bệnh nhân đột quỵ do rung nhĩ, nguy cơ tái phát trong 14 ngày đầu là 8 - 14%.

Bắt đầu thuốc kháng đông sớm sẽ ngăn ngừa được tối đa các biến cố đột quỵ tái phát sớm. Ngược lại, việc sử dụng kháng đông, ngay tại thời điểm cấp, khi mà nguy cơ chuyển dạng xuất huyết tự nhiên, vốn dĩ đã khá thường gặp trên bệnh nhân đột quỵ liên quan đến cơ chế thuyên tắc từ tim.

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/ Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) thời điểm bắt đầu kháng đông có thể từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 sau biến cố đột quỵ cấp.

Trước nghiên cứu Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation (ELAN) được công bố, trong thực hành lâm sàng, hầu hết đều dựa vào khuyến cáo của các chuyên gia theo quy luật “Diener ’s rule”:

• Với cơn thoáng thiếu máu não, kháng đông có thể sử dụng ngay trong ngày đầu tiên (As soon as possible).
• Với đột quỵ nhẹ, thuốc kháng đông nên trì hoãn đến ngày thứ 3.
• Với đột quỵ trung bình, ngày thứ 6 có thể là lựa chọn.
• Sau ngày thứ 12, kháng đông mới có thể bắt đầu với những trường hợp đột quỵ nặng.

Như vậy, theo “Diener ‘s rule”, chúng ta có một “công thức” dễ nhớ: Day 1 (TIA) - Day 3 (Minor) - Day 6 (Moderate) and Day 12 (Severe).

* Thử nghiệm lâm sàng ELAN, vừa công bố đồng thời tại ESOC 2023 và trên tạp chí NEJM: BN được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu liên quan đến nguyên nhân rung nhĩ không do bệnh van tim:

• Bắt đầu kháng đông sớm trong vòng 48 giờ với đột quỵ nhẹ, trung bình.
• Sau 6 hoặc 7 ngày với đột quỵ nặng.

3. Nhồi máu não nguyên nhân mạch máu lớn nội sọ

IV. KẾT LUẬN

1. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ của tái phát đột quỵ NMN

• Kiểm soát huyết áp (HA mục tiêu< 130/80 mmHg)
• Kiểm soát lipid máu với statin (LDL-C mục tiêu < 70 mg/dL)
• Kiểm soát đường máu (HbA1C mục tiêu = 7%)

2. Ðiều trị kháng huyết khối

• Lựa chọn thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông phù hợp với nguyên nhân đột quỵ
• Với nhồi máu não nhỏ hoặc TIA không do huyết khối từ tim: Sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép sớm trong vòng 21 ngày để giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não. Quyết định số 5331/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2020.
2. Khuyến cáo điều trị đột quỵ & cơn thiếu máu não thoáng qua 2023. PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng
3. Amarenco P, Bogousslavsky J, et al (2006). The Stroke Preventione by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigator. High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med, 355,,pp.549-559.
4. Kleindorfer, D. O., et al. (2021) AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack.Stroke
5. Hardie K,. Ten-year risk of first recurrent stroke and disability after first-ever stroke in the Perth Community Stroke Study. Stroke. 2004;35:731–735.
6. Urs Fischer, M.D., Masatoshi Koga,M.D., et al., for the ELAN Investigators (2023). Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2023;388:2411-2421.