Điều trị duy trì tối ưu kháng kết tập tiểu cầu kép cho bệnh nhân đột quỵ nhẹ và TIA

BS.CKII. Huỳnh Thị Thanh Thủy

Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp

 I. GIỚI THIỆU

Theo định nghĩa kinh điển, cơn thoáng thiếu máu não (TIA: Transient Ischemic Attack) là tình trạng các triệu chứng thần kinh khu trú xảy ra một cách đột ngột và sau đó mất đi hoàn toàn một cách tự nhiên không cần điều trị, trong vòng 24 giờ sau đó.

Bệnh nhân (BN) được xem là “đột quỵ nhẹ” khi có các khiếm khuyết thần kinh đánh giá bằng thang điểm NIHSS ≤ 3 (áp dụng trong 2 thử nghiệm lâm sàng CHANCE & POINT), hoặc gần đây được chấp nhận khi NIHSS ≤ 5 (theo INSPIRES). Khác biệt với TIA, trong đột quỵ nhẹ các khiếm khuyết này còn tồn tại lâu hơn 24 giờ.

Đột quỵ nhẹ và TIA được xem là những yếu tố nguy cơ rất cao, tiên lượng mạnh khả năng xảy ra đột quỵ nặng sau đó.

Điểm ABCD2 được sử dụng để ước tính nguy cơ đột quỵ sau TIA và được tính bằng cách cộng các giá trị sau:

• A (Age: tuổi): ≥ 60 = 1
• B (Blood Pressure: huyết áp): Huyết áp tâm thu ≥ 140 và/hoặc huyết áp tâm trương > 90 = 1
• C (Clinical features: đặc điểm lâm sàng): Yếu = 2, rối loạn nói mà không yếu = 1
• D (Duration: Thời lượng TIA): ≥ 60 phút = 2, 10 đến 59 phút = 1, < 10 phút = 0
• D2 (Diabetes: Tiểu đường): = 1

Nguy cơ đột quỵ trong vòng 2 ngày dựa trên thang điểm ABCD2

• Cho điểm từ 6 đến 7: 8%
• Cho điểm từ 4 đến 5: 4%
• Cho điểm từ 0 đền 3: 1%

Nguy cơ đột quỵ sau TIA

• 2 ngày nguy cơ từ 1,4% -7,1%, trung bình 3,7%
• 30 ngày nguy cơ từ 1,8% - 22,2%, trung bình 7,5%
• 90 ngày nguy cơ 1,3% - 20,1%, trung bình 10,0%

Tất cả bệnh nhân đã từng bị TIA cần chụp CT mạch (CTA), cộng hưởng từ mạch (MRA), hoặc MRI khuếch tán tuần hoàn não.

II. CÁC KHUYẾN CÁO

1. Điều trị kết hợp Aspirin và Clopidogrel với các bệnh nhân (BN) đột quỵ nhẹ & TIA, đã được chứng minh trong 2 thử nghiệm lâm sàng CHANCE (cửa sổ 24 giờ) và POINT (cửa sổ 12 giờ). Dựa trên 2 thử nghiệm này, năm 2019, Hội Tim mạch - Đột quỵ Hoa Kỳ đã cập nhật khuyến cáo sử dụng Aspirin phối hợp Clopidogrel đối với các BN đột quỵ nhẹ & TIA trong cửa sổ 24 giờ (Class IA).

• Tại Hội nghị Đột quỵ Châu Âu - EOSC 5/2023 (Munich), Gao và cộng sự đã công bố kết quả của thử nghiệm lâm sàng INSPIRES với cửa sổ 72 giờ. Trong đó, các BN đột quỵ nhẹ (NIHSS <= 5) hoặc TIA nguy cơ cao, có triệu chứng trong vòng 72 giờ được phân nhóm ngẫu nhiên: Aspirin đơn trị, hoặc Aspirin kết hợp Clopidogrel trong 21 ngày. Những khác biệt nổi bật giữa INSPIRES so với CHANCE hay POINT: ngoài cửa sổ thời gian kéo dài 72 giờ, NIHSS  <=5 (so với NIHSS <=3 trong CHANCE và POINT), đó là tỷ lệ lớn các BN bệnh lý động mạch lớn (# 82%) được đưa vào nghiên cứu.

Đây là thử nghiệm lâm sàng RCT đầu tiên so sánh 2 liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu trên đối tượng là BN hẹp do xơ vữa động mạch lớn.

2. Theo Guidelines hiện hành, có 2 liệu pháp điều trị được khuyến cáo:

• Trong cửa sổ 24 giờ

• Aspirin + Clopidogrel với mức khuyến cáo Class IA.
• Aspirin + Ticagrelor (với BN được chứng minh mang gen suy giảm chức năng CYP2C19) trong cửa sổ 24 giờ, với mức khuyến cáo Class IIA.
• Thời gian duy trì tối ưu là 21 ngày.

• Trong cửa sổ 72 giờ

• Aspirin + Clopidogrel với mức khuyến cáo Class IB
• Thời gian duy trì tối ưu là 10 – 14 ngày

3. Sau khi chọn lựa liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép với BN đột quỵ nhẹ hoặc TIA, các bác sĩ lâm sàng sẽ có 2 quyết định quan trọng:

(a) Bắt đầu càng sớm càng tốt trong các cửa sổ điều trị (12 giờ, 24 giờ hay 72 giờ) để đạt hiệu quả phòng ngừa tối đa.

(b) Chọn thời gian duy trì kháng kết tập tiểu cầu kép sẽ kéo dài bao lâu?

Cơ sở đưa đến 2 quyết định này dựa trên việc cân nhắc đến lợi ích phòng ngừa các biến cố đột quỵ thiếu máu tái phát so với nguy cơ xảy ra biến cố xuất huyết, được xem là có liên quan đến thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

Tuy vậy, cần hiểu rõ sự khác biệt về mức độ ảnh hưởng của 2 vấn đề này

Nếu như việc bắt đầu sớm sẽ ảnh hưởng đến lợi ích của liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép, cụ thể là làm giảm các biến cố đột quỵ thiếu máu. Ngược lại, thời gian duy trì kháng kết tập tiểu cầu kép lại ảnh hưởng rõ đến tính an toàn, cụ thể là nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng, đặc biệt là xuất huyết nội sọ.

Có thể thấy, thời gian duy trì phối hợp kháng kết tập tiểu cầu kép thay đổi qua các thử nghiệm lâm sàng:

• Thử nghiệm lâm sàng CHANCE với cửa sổ 24 giờ, thời gian duy trì Aspirin + Clopidogrel là 21 ngày, kết quả ghi nhận KHÔNG LÀM TĂNG biến cố xuất huyết.
• Thử nghiệm lâm sàng POINT có cửa sổ 12 giờ, thời gian duy trì kháng tiểu cầu kép là 30 ngày, kết quả ghi nhận TĂNG có ý nghĩa các biến cố xuất huyết nặng.
• Tổng hợp CHANCE & POINT

5. Hiệu quả bảo vệ: giảm biến cố tái phát đột quỵ thiếu máu cục bộ
5. Biến chứng xuất huyết: CHANCE → không tăng, POINT → tăng xuất huyết (Nguyên nhân do thời gian dùng kéo dài)
5. Hiệu quả bảo vệ cao nhất trong vòng 7 ngày và 30 ngày đầu.
5. Biến cố xuất huyết xảy ra chủ yếu sau 8 ngày, nhất là sau 30 ngày.

Do vậy, thời gian 21 ngày được xem là điểm dừng an toàn cho liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép khi dựa trên 2 thử nghiệm CHANCE, POINT.

Kháng Kết Tập Tiểu Cầu kép sau Đột Quỵ nhẹ & TIA: “THE SOONER THE BETTER”!

III. TÓM TẮT

1. Aspirin phối hợp Clopidogrel (Aspirin liều 50-325 mg/ngày, Clopidogrel 75 mg/ngày): Trong đột quỵ cấp gia tăng hiệu quả bảo vệ nhưng nguy cơ xuất huyết tăng nếu sử dụng không phù hợp.
2. Cần chỉ định và sử dụng đúng theo chứng cứ và khuyến cáo

• WHO: Đột quỵ nhẹ, TIA nguy cơ cao (ABCD2 >3)
• WHEN: khởi đầu trong vòng 24 giờ sau khởi phát (trừ BN dung rt-PA)
• HOW LONG: kéo dài không quá 21 ngày.

TIA

STROKE

 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não. Quyết định số 5331/QĐ-BYT ngày 23 tháng 12 năm 2020.
2. Khuyến cáo điều trị đột quỵ & cơn thiếu máu não thoáng qua 2023. PGS.TS.BS Nguyễn Huy Thắng
3. Andrei V.Alexandrov MD, The University of Tennessee Health Science Center.
4. Wang Y, Pan Y, et al. Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack (CHANE) Trial. Circulation 2015;132(1):40-46.doi:10.1161/Circulation AHA.114.014791.
5. S.Claiborne Johnston, MD. J.Donald Easton, et al for the Clinical Research Collaboration, and the POINT Investigators. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. May 16,2018, at NEJM.org
6. Gao Y et al. Dual Antiplatelet Treatment up to 72 Hours after Ischemic Stroke. DOI:10.1056/NEJM,2309137.