Nhồi máu não ác tính

Nhồi máu não ác tính chiếm tỉ lệ ít hơn 10% trong các thể đột quỵ do thiếu máu não cục bộ. Nguyên nhân chủ yếu là do nguồn thuyên tắc từ tim hoặc huyết khối gây tắc động mạch cảnh trong hoặc đoạn M1 của động mạch não giữa (MCA). 

Bệnh nhân mắc bệnh có tỷ lệ tử vong cao lên tới 78%. 

Biểu hiện và tiến triển  – triệu chứng tùy thuộc vào vị trí bán cầu não bị tổn thương: liệt vận nhãn, khiếm khuyết thị trường, liệt nửa người, mất ngôn ngữ, rối loạn tri giác…. Thang điểm đột quỵ NIHSS >15đ đối với nhồi máu bán cầu não phải và >20đ đối với nhồi máu bán cầu não trái. Nên chụp CT hoặc MRI đầu ngay khi tri giác của bệnh nhân xấu đi. Sự suy giảm tri giác ở những bệnh nhân này thường do sự xuất hiện tình trạng phù não ( Phù não có thể diễn biến nhanh trong vòng 24 đến 36 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ nhưng cũng có thể diễn biến từ trong vài ngày đến một tuần) hoặc do nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết.

Hình ảnh học:

CT đầu - có hình ảnh giảm đậm độ >50% vùng chi phối của động mạch não giữa (MCA), đường giữa di lệch >5 mm hoặc là sự kết hợp nhồi máu ở các vùng mạch máu khác (ví dụ: vùng động mạch não trước cộng với MCA hoặc vùng động mạch não sau cộng với MCA), thang điểm ASPECTS thấp (thang điểm ASPECTS ≤7 ).

CT đầu cho thấy vùng nhồi máu não diện rộng cấp tính thuộc vùng chi phối của động mạch não giữa bên phải

MRI đầu – Hình ảnh tổn thương tăng đậm độ diện rộng trên chuỗi xung khuyếch tán DWI (Diffusion Weighted Imaging) và hình ảnh giảm đậm độ tương ứng trên bản đồ ADC (apparent diffusion coefficient).  Phát hiện >90% tổn thương nhồi máu não trong 1h đầu.

        MRI não cho thấy hình ảnh nhồi máu não diện rộng bán cầu trái cấp tính

Điều trị - bệnh nhân bị nhồi máu não ác tính nên được theo dõi và điều trị tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc đơn vị đột quỵ.

• Thuốc giảm đau và an thần nên được sử dụng thận trọng. Đặt nội khí quản và thở máy được chỉ định ở những bệnh nhân suy giảm ý thức nặng, suy hô hấp.
• Huyết áp tâm thu  >220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương  >105 mmHg có thể làm tăng nguy cơ chuyển dạng xuất huyết và cần được điều trị.
• Đường huyết thấp (<60 mg/dL) cần được điều chỉnh nhanh chóng. Điều trị tăng đường huyết là hợp lý nếu mức glucose >180 mg/dL (>10 mmol/L) với mục tiêu giữ mức glucose huyết thanh trong khoảng 140 đến 180 mg/dL (7,8 đến 10 mmol/L).
• Nên sử dụng nước muối đẳng trương để duy trì dịch; nên tuyệt đối tránh dùng dịch nhược trương.
• Nên nâng đầu giường lên 30 độ cho những bệnh nhân có nguy cơ bị phù não và tăng áp lực nội sọ.
• Liệu pháp chống đông máu nên được ngưng ở những bệnh nhân nhồi máu não ác tính do nguy cơ chuyển dạng xuất huyết hoặc chỉ định mở sọ giải áp.
• Tránh sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong 48 giờ đầu tiên, cho đến khi xác nhận không có nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết nặng và khi xác định rõ bệnh nhân có được phẫu thuật mở sọ giải giáp hay không.
• Phù não cấp tính với hiệu ứng khối đe dọa tính mạng có thể được điều trị, ít nhất là tạm thời, bằng nước muối ưu trương, mannitol hoặc tăng thông khí. Những biện pháp can thiệp này có hiệu quả nhất khi được sử dụng như một liệu pháp bắc cầu cho phẫu thuật mở sọ giải áp và không nhằm mục đích sử dụng kéo dài. Phẫu thuật mở sọ giải áp trên nhóm bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa giúp cải thiện tỷ lệ tử vong nhưng tỷ lệ tàn phế nặng mRS 4 - 5 còn cao, các biến chứng chủ yếu liên quan đến nhiễm trùng như viêm phổi, nhiễm trùng thần kinh trung ương gây kéo dài thời gian thở máy và hồi sức.  

*Tiêu chí phẫu thuật mở sọ giải áp (dựa trên các nghiên cứu lớn: DECIMAL, DESTINY, HAMLET)

Tài liệu tham khảo

• • https://hahoangkiem.com/can-lam-sang/mri-khuech-tan-dwi-trong-chan-doan-nhoi-mau-nao-cap-3917.html.
  • https://www.uptodate.com/contents/malignant-cerebral-hemispheric-infarction-with-swelling-and-risk-of-herniation

Bs Huỳnh Huy Hoàng

Khoa Nội Thần Kinh - Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp